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第17节 胸腔镜在小儿脊柱外科的应用（第2页）

（5）前路骺融合，用于骨骼发育未成熟的各种脊柱畸形的全部骺融合（防止曲轴现象）及先天性脊柱侧弯的半侧骺阻滞。

（6）对假关节进行翻修及再融合。

经胸腔镜脊柱手术对任何有胸椎问题需要前路手术者都可以考虑，而最佳适应证可能是儿童脊柱畸形病例。

2.禁忌证

（1）不能耐受单肺通气（不能维持充分的氧饱和度）。

（2）有严重的呼吸功能不全（肺功能差）。

（3）胸膜粘连，见于既往曾行胸腔内手术（开胸或胸腔镜）的患儿，患过脓胸的患儿，有频繁的肺炎病史的患严重神经肌肉疾病的患儿。

（4）小年龄儿童（体重小于20kg），难以行单肺通气，操作空间狭小及胸壁到脊柱的距离较短，往往只需有限地前路融合几个节段，而这可通过小切口经胸来完成，胸腔镜的相对优越性降低。

（5）严重的侧弯畸形，脊柱与胸壁的距离很近，套管与脊柱的距离十分有限，不但视野缩小，而且操作困难。

胸腔镜脊柱手术需要一个足够大的空间来观察和操作，任何不能满足这一要求的均应列为禁忌证。

六、胸腔镜脊柱手术的准备

1.麻醉

要求每一侧肺必须单独通气，使术侧肺放气塌陷，以利于观察脊柱并为手术器械从进入胸腔到达脊柱提供一个无遮挡的入径。如果肺塌陷不满意，不但严重影响手术操作，而且会大大增加肺损伤的概率。对大多数病例，单肺通气可维持正常血氧饱和度。

有几种实现单肺通气的方法，包括双腔气管插管、支气管气囊塞及双支气管插管等。无论哪种方法都要求麻醉师有丰富的经验，必要时能使用纤维支气管镜以确保插管位置无误。

双腔气管插管较常用，它是由长短两支并行的管子组成。插入位置正确后，其长管开口于支气管内而短管开口于气管内，通过夹闭各个管子可实现选择性肺通气。由于双管并行，则单管管径相应缩小，对年龄小的患儿往往不能满足通气需要。

支气管气囊塞较为简单，即常规气管内插管后，利用置于插管内的支气管镜来准确地将阻塞气囊置于需要阻塞的一侧支气管内，从而阻塞该侧肺通气。

2.患者体位

将患者置于垂直（左或右）侧卧位，背部或脊柱冠状面与地面垂直，用布巾卷将患者身体垫高以减轻腋部受压，于肩部及大转子处用宽胶带将患者固定。术中可根据需要摇动手术床使患者身体前倾使肺离开脊柱以利于观察。医生在操作中要清楚患者此刻的体位，并根据下一步手术需要（如前路器械内固定）重新调整到标准的垂直侧卧位。

有时可采用俯卧位，此时只需3个套管，肺靠重力下降离开脊柱而无须牵拉。其优点是行前路侧弯或后凸松解及融合后，无须改变体位便可直接行后路器械置入矫形固定术。对后凸病例，可于胸腔镜前路松解后暂不植骨，保留套管切口，待后路器械矫形固定后，根据后凸范围内椎体间隙张开的高度，再经胸腔镜植入长度合适的骨块，以避免常规方法出现的骨块松动或移位。

3.手术室的布置

充分准备及合理安排手术仪器、器械及人员，对提高胸腔镜脊柱手术的效率至关重要。胸腔镜为最重要的仪器，其硬杆水晶内镜能提供对比清晰的影像，常用的为直径5、7或10mm（杆长40～50cm），视角分别为0°、30°、45°，其中直径10mm的300°角内镜最常用。其他包括坚硬及柔软的套管，内镜常规手术器械（如单极或双极电刀、超声刀、剪刀、可张开牵开器、持银夹器、打结器及抓握器械等），内镜脊柱手术器械（如Cobb剥离子、花生米剥离器、刮匙、垂体咬骨钳、Kerrison咬骨钳、骨刀、投骨器、椎间盘刮除器及矫形内固定器械等）。此外，要备用常规开胸手术器械以便随时施行中转开胸。手术人员的位置是主刀医生站在患者的腹侧，助手站在主刀医生的同侧或对面，要清楚各自在镜下的方位。

七、胸腔镜下脊柱前路松解及融合术简介

双腔管插管成功后使术侧肺塌陷，将患者置于垂直侧卧位，术侧胸部在上，常规方法消毒铺巾。

放置进入胸腔的通道套管：依松解水平的多少而于腋前线放置3～5个套管（套管直径取决于患儿的大小），插入套管的技术与放置胸引管相似，第一个套管在第6或7肋间隙插入，伸入胸腔镜确认肺已塌陷并观察有无胸膜粘连。借助胸腔镜的观察安放后续套管。

显露脊柱：通常需显露5～8个椎间盘，在确定了手术部位后，按照与开胸手术一样的方式切开及分离椎前胸膜并显露节段血管。用双极电刀或超声刀切断节段血管，进一步向前后方显露脊柱。

椎间盘切除与植骨：先用刀环行切开纤维环及前纵韧带，再用椎间盘刮除器、垂体咬骨钳、刮匙等去除髓核及软骨终板，挖空范围应与开胸手术一致，达50%～70%以上，用投骨器将自体骨及异体骨的混合骨屑充填于挖空的椎间隙中，并避免点状植骨以提高融合率。

缝合胸膜：用Endostitch缝合器于头尾两侧向中间缝合，缝合第一针后于体外打Roeder滑动结，然后进行连续缝合，头尾两端分别缝合到中间后相互打结完成缝合。胸腔镜手术后于最下方的套管口伸入胸引管，缝合各套管切口。

由于胸腔镜手术具有微创的优点，往往可于前路松解的同期行后路器械矫形及融合术。

八、胸腔镜脊柱手术的并发症

其潜在的并发症与开胸手术基本一致，但相比之下较多见，往往是由于操作技术不熟练、对镜下解剖不熟悉或术野因出血而显露不佳。胸腔镜下处理并发症更为棘手。

1.出血

来自节段血管、硬膜外静脉丛或椎体。术者要保持镇静（视野放大了15倍），与开胸手术一样使用明胶海绵条、止血剂或双极电凝等。出血会妨碍术野的显露并由此可导致重要结构的损伤。因此，尽可能保持手术野干净无血十分关键。

2.肺组织损伤

肺塌陷不够（插管不满意）或肺遮挡（胸膜粘连）手术入径，可造成肺损伤。在向胸腔伸入器械前，要先从套管口观察确定有无胸膜粘连，并需在内镜下分离粘连。此外，在伸入每个器械时都要由胸腔镜监视以确保从套管内口至脊柱的路径上没有肺遮挡。

3.中转开胸

多因为对术野观察不满意而不能安全、有效地施行胸腔镜手术，见于肺塌陷不够、胸膜粘连而使得镜下解剖不清等情况。缺乏手术质量的保证，胸腔镜的微创意义便不存在。如果发生急性大出血，内镜下不能将其控制住，应立即转为开胸手术。

总之，胸腔镜脊柱手术代表一个崭新的矫形外科技术领域，其发展趋势令人瞩目。掌握这项技术需经过特有的学习过程，包括理论学习、模拟器及动物模型训练、参观手术示教，最后要对足够数量的患者施行内镜（或结合开胸）手术。目前已研制出类似于戴镜观看立体电影的三维胸腔镜，使得胸腔镜手术视野在层次上大大接近于开胸视野。尽管胸腔镜手术有诸多优点，仍不能完全取代开胸手术，随着该技术的不断成熟其适应证会愈加明确。

（孙琳曹隽范竟一张学军潘少川）

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