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患者术前一天晚7点钟后再未进食,晚11点钟后再未饮水。术前未给予静脉补液。手术当天早8点接入手术室,建立外周静脉通路后,给予500ml乳酸林格液静脉滴注。连接心电监护,局麻下行左侧桡动脉穿刺,建立有创动脉血压监测。初始心率75次分,血压12070mmHg。麻醉诱导给予长托宁0.8mg,咪达唑仑5mg,丙泊酚80mg,芬太尼0.5mg,罗库溴铵50mg,经口插入ID7.5mm单腔气管导管。麻醉后心率60次分,血压10060mmHg。行右侧颈内静脉穿刺置管,测得CVP为6mmHg。给予500ml万衡经中心静脉滴注。麻醉维持间断吸入1%~1.5%七氟醚,静脉持续泵注丙泊酚2mgkgh,顺式阿曲库铵3ugkgmin,瑞芬太尼0.3ugkgmin。采用无血CPB预充技术,预充乳酸林格液1500ml,体外循环开始20分钟后测HCT0.32,体外循环期间额外补充1000ml乳酸林格液。主动脉阻断时间77分钟,CPB时间111分钟。体外循环中尿量600ml,超滤量2100ml。手术顺利,麻醉平稳,顺利撤离体外循环。术中出血量约200ml,术中总的尿量700ml。
【提问】
1.根据患者术前禁食禁饮时间计算患者液体缺失量是多少?应选择什么类型液体补充?
2.麻醉诱导后血压下降考虑是什么原因?应当如何处理?
3.该患者是否可采用无血CPB预充技术?预充1500ml晶体液后,转流时患者HCT估计值是多少?
【情景解析】
1.该患者体重82kg,术前禁饮时间为9小时,根据人体每日生理需要量(表2)算得该患者因禁食禁饮缺失的液体量=[10×4+10×2+(82-20)×1]mlh×9h=1098ml。理论上该液量应在麻醉开始后2h内输完,实际工作中根据患者心率、血压、中心静脉压、心功能等行相应调整。此部分液体缺失量应以晶体液补充。
表2人体每日生理需要量
2.麻醉诱导后血压下降与麻醉药物的扩血管作用相关。血压下降未超过基础血压的20%时,可通过调整补液速度待其改善;血压下降超过基础血压的20%时,除了调整补液速度外,还可使用小剂量α受体激动剂收缩血管,增加外周血管阻力,提高血压。
3.患者为中年男性,一般情况良好,除手术疾病外无其他并发症,术前Hb和HCT正常,可采用无血CPB预充技术。转流时HCT=(82×7.5%×1000×0.42)(82×7.5%×1000+1500+1000)=0.30
【思考题】
1.心脏手术患者术中血压低,中心静脉压不高,5-10分钟内经静脉给予晶体液250ml,血压升高,中心静脉压不变,提示什么()
A.心功能不全
B.血容量过多
C.血容量不足
D.外周血管张力降低
2.术中血气显示患者Hb69gL,Hct0.20,该患者体重约为50kg,现要将患者Hb提升至80gL,应至少输入()单位红细胞悬液?
A.1.5
B.2
C.2.5
D.3
3.一个60kg的男性患者,术前Hct0.40,CPB前共输入液体600ml,要使CPB转流时Hct≤0.25,至少应预充的晶体液为()
A.1000ml
B.500ml
C.2000ml
D.2500ml
【思考题答案及解析】
1.C术中血压低中心静脉压不高,可能是心功能不全所致,也可能是容量不足。二者相鉴别可采用容量负荷试验,补液后血压升高提示容量不足,血压无变化而中心静脉压增高提示心功能不全。
2.C一个成年人全身血量约为体重的8%,该患者体重50kg,全身血量约为4L。输血前Hb为69gL,那么全身血红蛋白含量为276g。1个单位红细胞悬液是由200ml正常人全血制备,容量约100ml。正常人Hb为120-160gL,因此1单位红细胞悬液血红蛋白约为24-32g,取中位数约28gL。假设将患者Hb由69gL提升至80gL需要X单位红细胞悬液,那么可建立如下方程式:80*(4+0.1X)=276+28X,解得X=2.2。
3.E假设至少应预充晶体液XL,由题干可得到如下方程式:0.25*(60*8%+0.6+X)=0.4*60*8%,解得X=2.28L=2280ml。
参考文献
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