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“围术期液体管理核心问题解析(..)”!
五、如何实施目标靶向液体管理(GoalDirectedFluidTherapy,GDFT),其临床应用优势如何?
(梅伟)
目标靶向液体治疗,是指在先进的血流动力学监测下进行个体化液体治疗。其基本原理是容量反应性(Fluidresponsiveness)。当液体冲击治疗使机体的每搏输出量(StrokeVolume,SV)增加(?SV)>10%表明患者具有容量反应性,患者处于低血容量,应当进行适当量的液体输注。
常用的血流动力学监测包括:心输出量(cardiacoutput,CO)、SV、修正血流时间(correctedflowtime,FTc)(由食管多普勒超声监测提供);每搏输出量变异率(strokevolumevariation,SVV)、脉搏变异指数(pulsevariationindex,PVI)、脉搏压变异率(pulsepressurevariation,PPV)(机械通气相关血流动力学参数)。
GDFT的临床优势在于通过靶向补液优化心输出量,改善组织灌注,增加组织氧供,同时避免液体过量,最终达到减少并发症,降低死亡率的目的。
【情景一】
患者,男性,49岁,71kg。术前诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期,拟全麻下行同种异体肾移植术(捐赠者为其妻子)。术前合并症包括:缺血性心脏病、高血压、糖尿病、腔隙性脑梗。术前6小时行血液透析。
全麻诱导选择丙泊酚,瑞芬太尼和顺式阿曲库铵行气管插管。使用七氟烷和瑞芬太尼维持麻醉,术中根据需要追加顺式阿曲库铵。手术开始前行中心静脉穿刺置管监测中心静脉压力(centralvenouspressure,CVP),左手食指连接MasimoRadical-7多波长脉搏血氧计探头,持续监测脉搏变异指数PVI。
手术开始后生命体征为HR108次min,BP8645mmHg,PVI22%,CVP13cmH
2
O,SpO
2
100%。开始补液并泵注多巴胺2μg(kg·min)。肾动脉开放前共输注液体3000ml,此时生命体征为HR107次min,BP11851mmHg,PVI7%,CVP15cmH
2
O,SpO
2
100%,多巴胺剂量2.5μg(kg·min)。手术结束后即有尿,尿量为3ml(kg·h)。手术结束时已停用多巴胺,此时生命体征为HR101次min,BP14763mmHg,PVI12%,CVP14cmH
2
O,SpO
2
100%。
【情景二】
患者,女性,15岁,60kg。有发作性头痛,焦虑和震颤病史;血压持续在14095mmHg水平;24h尿儿茶酚胺检查(μmolL):去甲肾上腺素14.5(正常值<1.0),肾上腺素0.78(正常值<0.2);CT检查发现右肾上腺3.5cm实质占位。术前诊断为右肾上腺嗜铬细胞瘤,拟全麻下行腹腔镜肾上腺占位切除术。术前服用酚妥拉明30mgbid和普萘洛尔80mgtid控制血压与心率。患者入室后,BP12080mmHg,HR80次min,SpO
2
100%。
全麻诱导选择丙泊酚,瑞芬太尼和维库溴铵。气管插管后麻醉维持使用七氟烷和瑞芬太尼,根据手术需要追加肌松剂。手术开始前行中心静脉和桡动脉穿刺置管持续监测CVP和动脉血压(arterialbloodpressure,ABP)。之后置入食管超声探头,监测CO与FTc。手术开始后各时间段血流动力学参数见表1。
表1手术开始后各时间段血流动力学参数
【情景三】
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