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七术中某些手术如肝切除术采用低中心静脉压技术来减少出血如何进行其临床价值如何（第2页）

术中出血直接影响到治疗效果和增加并发症的发生，术中或术后大量输血可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等的发生率，还可抑制人体的免疫功能导致术后肿瘤的早期复发。使用LCVP可使拔管时间提前，并且术后肺部并发症（包括肺不张、肺炎和肺水肿等）的发生率明显降低

［8］

。

【情景】

患者，女性，53岁，62kg，因“肝胆管癌”行“右肝叶部分切除术”，术前评估ASAⅠ级，血红蛋白浓度为126gL，凝血功能均无异常，无脑、心、肺及肾疾患。入室后采取头低仰卧位，常规监测SpO

2

、BP、ECG和HR，建立右上肢静脉通路，静脉输注乳酸钠林格液1～2ml（kg·h）。局麻下行左桡动脉穿刺置管，监测心输出量（CO）和有创动脉压；行右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP）。麻醉诱导气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，潮气量420ml，呼吸频率11次分钟，呼气末二氧化碳分压为PETCO

2

30～33mmHg。麻醉维持：吸入七氟醚，静脉持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼，维持BIS值40～60，间断静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵维持肌松。手术开始CVP维持2～5cmH

2

O（SBP均高于90mmHg）至肝实质完全离断。肝实质离断后快速输注6%羟乙基淀粉和乳酸钠林格液，将CVP恢复至正常水平。手术进行共2小时12分钟，术中出血共约410ml，尿量约200ml，术毕血红蛋白浓度为103gL，苏醒拔除气管导管后安返病房。

【提问】

1.本病例中，维持CVP在2～5cmH

2

O的目的？

2.在本病例中是如何实现低中心静脉压？

【情景解析】

1.通过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，也使得肝脏体积相应缩小，有利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大为减少。

2.目前临床上的多采用麻醉管理、液体控制、血管活性药物的应用、病人体位改变、肝下下腔静脉部分钳夹等方法以及几种方法的联合应用，来快速有效的实现控制性低中心静脉压。本病例分别应用了严格的液体限制、麻醉管理（包括呼吸管理）和体位，就达到了将CVP控制在5cmH

2

O水平以下的目的，但在平日的临床工作中，部分病人仍常常需要使用血管活性药物（如硝酸甘油）来帮助进行降中心静脉压。

【思考题】

1.控制性低中心静脉压时应将中心静脉压维持在（）

A.＜0cmH

2

O

B.0～5cmH

2

O

C.6～12cmH

2

O

D.＞12cmH

2

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