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三诊断标准（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

疾病焦虑障碍

一、概述

疑病症（hypochondria），语源出自希腊语，字面意思是“肋缘下部”，提示腹部不适的样子。疑病是中文翻译，对于这个翻译，曾有不同意见。已故夏威夷华人精神科医生曾文星教授曾提出，翻译为“虑病”更为合适。一是因为典型的患者并不是怀疑，而是坚信自己得了某种疾病，即形成有关患病的超价观念。二是因为，有些患者的确可以诊断某些慢性疾病，但患者的问题在于，围绕症状及诊断、治疗、保养、预防存在明显的过虑和适应不良行为。第三，对于上述两种情况的患者，“疑病”的说法容易给抵触找到借口，而“虑病”，围绕疾病的顾虑多、陷入疾病烦恼，是描述性的，更容易为患者接受。当然也有相当多的患者承认自己多虑、老是“瞎怀疑”，因此，本章中将疑病与虑病交替使用，其基本意涵是一样的。

由于虑病是一种常见表现，普通人在身体不适或新诊断某种疾病情况下都可以一过性地出现，而极端的情况可以发展为典型的偏执狂状态（如温岭杀医案的情况）。许又新教授在《神经症》一书中提出，“虑病”不仅需要按连续谱来看待，而且需要认识到围绕虑病现象是复合的多维结构，它与慢性躯体疾病、精神活性物质慢性使用障碍、精神分裂症、抑郁症、焦虑症等，都有不同的重叠。

本节重点讨论的是，虑病为主要甚至唯一表现的情况。而根据DSM-5躯体症状及相关障碍中躯体症状障碍的新诊断标准。虑病症也将被一分为二，其中躯体症状突出的归入躯体症状障碍，躯体症状不突出，虑病观念突出的，才归入本节。

二、临床表现

虑病（疑病）障碍患者，在精神病理学特征上是疑病性超价观念（over-valuedidea）。这是一种顽固的确信，只采信、甚至放大支持其推论的证据，忽视、否认相反的证据。请看下面这个例子。

董先生，55岁，在某综合医院心脏科住院检查其心脏疾病（1996年）。20年来，患者反复在各地住院检查，认为自己有“克山病”（一种曾经写进中国心脏病学教科书的，特发于黑龙江省克山县的病因不明的心肌病，最终结局是心脏扩大和心衰）。他的根据是曾经支边到克山县工作过2年（20世纪70年代初），而且出现过心慌胸闷的表现。患者住院时并没有什么明显的心脏症状，和医生讲述病史时精神很足，语声铿锵有力。坐在病床上，足足讲了一个多小时，也没有精力不济的表现。除了30来岁时，曾有一段心慌胸闷的历史。此后多年，虽然并无明显心脏症状，但患者还是拍过十好几张胸片（20世纪70～80年代国内还没有心脏彩色超声，主要判断心脏大小的方法除了体检就是胸片看心胸比例），比较其心脏大小的变化。虽然并没有明显心脏扩大的证据，但患者从中找出若干张，给医生指出心脏在“变大”。自从有了心脏彩色超声，患者又“迷恋”上了这种先进的检查，不同医院的超声检查发现的诸如瓣膜轻度关闭不全，少量反流……，都成了他的新证据。而一些直接报告没有异常发现的结果，虽然也被收留着，但他认为这是检查不认真，没有发现问题。平素生活中，患者特别注意不让心脏劳累，认为自己不能从事重体力劳动，如搬蜂窝煤上楼，在他们家都是妻子慢慢干（一次6～8块，放小筐从楼梯运上4楼），他最多是帮帮忙，即一手拿一块，送一两趟。因为“心脏不好”，患者50岁已经办了病退（原来是后勤干部）。并且每年秋冬特别注意防感冒，怕病毒感染侵害心肌，加重其原有心脏疾病。可是感冒有时防不胜防，这也成了患者身体弱，容易生病的证据。患者并没有明确的情绪低落表现，仍旧喜欢看球，只是不敢熬夜看球，怕影响心脏；除了对“心脏病”比较紧张，一般待人接物也没有过分紧张焦虑的表现。

三、诊断标准

（一）DSM-5诊断标准

续表

按照这个诊断标准，有明显躯体症状，如疼痛症状的虑病症患者会被划归躯体症状障碍。只有本例中这样躯体症状不明显（符合诊断标准B）的患者，保留在“疾病焦虑障碍”分类下。由于虑病症患者多数有明显躯体症状，这个新的诊断类别，明显比原有的虑病症范围小，成了一个残留类别。

诊断标准中的医疗保健回避型，医疗系统仅仅偶尔能够看到他们的身影。如有一个患者多年来自认为有结核病，感到乏力，就一天多次测量体温，体温稍有变化，即认定结核病又活动了。心情紧张得不行。赶紧采取“隔离”措施，找个理由请假在家，不敢让单位知道他有“传染病”，在家和家人分开居住，分开进餐。他自己也找一些土法偏方“治疗”，但不敢去医院确诊，怕诊断出来，给留在那里就回不来了。如此折腾一段时间，“体温”恢复了，他再宣布解除“隔离”。患者购买阅读了大量结核病相关书籍。对于家人提出的质疑，如曾经用过卡介苗免疫，不应该得结核；他总能找到科学数据，说明没有方法是百分之百保险的……。

（二）鉴别诊断

1.其他躯体疾病

和其他躯体症状障碍患者一样，疑病（虑病）超价观念突出的患者，罹患其他躯体疾病的机会也是存在的，而且出于不良的生活方式和“保健”方式，其共病躯体疾病的可能比一般人群还要高些。因此，鉴别躯体疾病，始终是一项艰巨的任务。之所以艰巨，并不是他们的身体有多么特别，而是他们的患病行为，让医生感到难以打交道。这时候，能够保证医疗安全的，是坚定履行医学原则，既不迁就患者过分检查，也不慢待患者推诿不作为。这考验的不只是医生的科学技术水平，更是做人的水平，帮助人的正能量。其过程的核心医患关系可以在心理动力理解下变得更清晰，而基本的正能量，来自心理学之外的人生追求。

2.适应障碍

本节一开始就提到，虑病现象是非常普遍的，有时是面对压力（包括患病的压力）时部分普通人的一过性反应。如果患者恰恰是刚诊断了某种躯体疾病或原有躯体疾病有新的波动恶化，有虑病现象更是常见。最有效的检验是时间，随着躯体疾病病情的明朗化，得到了恰当的医疗照顾，患者的患病行为是否向正常转归，至少维持在不破坏自己躯体疾病诊治的范围内。否则，可能变成“心身疾病”模式（见下节）；或者成为伴有躯体疾病的虑病症。单从断面分辨，谈不上准确性，只有提示作用。即患者的患病行为异常程度越高、越是多样化，提示心理方面的问题可能更突出，更可能出现适应不良的预后，更有可能转为上述两种心理障碍（心身疾病与继发于躯体疾病的虑病症）。

3.躯体症状障碍

这不是一个真正的鉴别问题，是问题性质类似时，哪种表现更突出的问题（躯体症状还是虑病的超价观念？），或者医学倾向于从哪个角度解读的问题。从DSM-Ⅲ起，美国精神病学界领头，一直在朝着偏向躯体方向前进。如本章就是躯体症状及相关障碍，而不是用更有精神病理学色彩的疑病症或虑病症为标题。而且，本章内容纳入了本来更接近人格障碍的做作障碍，强行拆分解离-转换障碍，把转换障碍归入躯体症状及相关障碍类别，达到了全然不顾精神病理学的地步（不顾有研究显示，转换症状与解离症状关系最为密切的证据）。

4.焦虑症

GillespieRD最早提出疑病症（虑病症）独特性，可以独立于焦虑和抑郁而存在，强调的是其坚信不疑的患病观念。这是一个鉴别的突破口。焦虑患者伴有疑病症状是非常常见的，但往往没有那么牢固的关于患病的超价观念。不仅如此，焦虑症患者的特点是不确定感和过分担心，往往伴有躯体症状，希望得到治疗；而典型的虑病症患者对疾病相关知识似乎更感兴趣，其孜孜不倦的研究态度，往往超过一般医生的掌握范围，不是他认为的那种疾病的专家，估计都难以发现其解释中的漏洞。这种不厌其详的智力加工过程，是一般焦虑症所没有的。

5.抑郁症

抑郁症常伴有疑病症状，严重抑郁有时甚至可以有疑病妄想（内脏已经烂完了、血液枯竭了）。抑郁症患者的情绪消沉是全面的，涉及人生观、世界观的各个方面。抑郁患者的消沉也表现在动力的减退，如有疑病症状同时并不求治，认为是命运的必然。疑病（虑病）症患者虽然心情也不好，很压抑，但其追求疾病知识的动机之强，不仅抑郁状态下没有，普通人也赶不上，专注某病研究以此谋生的专家恐怕都自叹不如。如果疑病症患者在“追求”弄清其“疾病”的路上遭遇挫折，陷入抑郁状态，则只看断面相对较难分辨。不过，详细的病史了解，可以帮助鉴别。

6.强迫症

在顽强程度上，估计只有强迫症患者可以和虑病症患者媲美了。两者的区别在于，强迫症患者往往重复让医生证明他没有得某某病（如担心自己感染HIV的强迫患者），而疑病（虑病）症患者要求医生证实他得了某某病，尽管证据不足，仍不断收集证据。自知力较好的强迫症患者，更是能直接说明，理性上他同意医生说自己没有感染HIV，知道医生是真诚的，但还是不放心，所以请医生再检查检查。即使是自知力不好的，基本目标往往不是证实，而是证伪。虑病症患者则相反。身体变形障碍的患者和虑病症患者一样，具有典型的超价观念，但他关注的是外貌，而不是威胁健康。

四、临床评估与处理

情况典型的虑病症患者，因为其患病行为的异常程度更明显，往往容易被非精神科医生识别出来。但建立治疗关系和转诊往往是异常困难的。有的患者为了操纵医生进一步给他检查、确诊。策略性地同意转诊或会诊，在精神科医生面前表现得理性看待医学检查结果，或者搬出丰富的疾病知识，说明自己的情况特殊，尚待内科确诊。缺乏心理动力训练的精神科医生难免“上当”，做出虽然患者有些担心，但大致合理，需要内科再评估的建议。

即使在重视患者心理动力的心身科医生（如德国的心身专科医生）或精神科医生那里，和这样的患者打交道也是困难的。普通的认知行为治疗，对超价观念强的患者不会有效，因为患者就不认同其患病观念是歪曲的。

许又新教授在其专著《神经症》中，强调了医源性问题的负面影响，强调了心理治疗的重要性。他提出了“责任”这一概念在治疗中的重要性。负责任，意味着肯担当、能担当。而肯担当、能担当的人，又怎么会陷入神经症的泥淖中呢。

药物治疗方面，原则还是对症处理。一定要适应证明确，如情绪紊乱严重用抗焦虑或小剂量镇静药物有效。如果是压抑的愤怒，用药不仅效果不好，还容易造成负面问题。如强化患者角色、不良反应使症状更复杂、精神科药物的污名化使得患者的心理处境更加困难反而更难走出疑病（虑病）的陷阱。在患者状态最差时，药物治疗往往有些收效，但这个好的开始能否开启心理取向的讨论，更多不是靠药物治疗的效果，而是服务过程中医患的互动。

在《神经症》一书中，许教授谈到“除了自小发展的人格障碍，一个人要是生活中没有什么重大的难处，他大概不会一头钻进疑病症里出不来的。”这提示我们，心理治疗不能只围绕症状，更多是要谈生活。治疗者“只要没有不切实际的野心”，每次谈话都可以是使患者有所得益的。

五、患病率及疾病预后

由于新的诊断标准刚刚公布不久。疾病焦虑障碍的患病率还不清楚。DSM-Ⅲ和DSM-Ⅳ中的健康焦虑和（或）基本能够确信，在社区调查中的1～2年患病率为1.3%～10%。在就诊人群中的半年即一年患病率分别为3%和8%。而且男女患病率大致相当。

中国的情况，本书第5版中引用1982年的流行病学资料显示，疑病症患病率0.15‰（占全部神经症的0.7%）。此后少有更成体系的全国资料。这与当年的诊断标准严格程度，及调查方法的敏感度有关。如果将符合中医某些综合征的情况都排除在疑病症之外，显然，疑病症就只剩下很靠近具有强烈偏执观念的极端了。患病率数据乃至背后的某些医学标准，是社会对某种患病行为容忍程度的反映。相对于较真儿的现代西方医学，传统的中医及其背后的中国农耕文明，对虑病的容忍度是相对较高的。

关于疑病（虑病）症的预后，没有特别可靠的长期追踪报道。精神病学界一直以来的印象是典型疑病（虑病）患者长期预后不好，患者似乎把研究其“疾病”作为一种代替生活目标的内容在继续着，孜孜不倦地投入精力，力图证明他的超价观念。功能状态往往严重受损，病退、围绕患病而不顾生活原本的内容是典型的。情况随着其生存处境的变化，往往有起伏波动。

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