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四诊断与鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

适应障碍

一、概述

适应障碍（adjustmentdisorder）是指在明显的生活改变或环境变化时所产生的短期和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但并不出现精神病性症状。典型的生活事件有：居丧、离婚、失业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等，发病往往与生活事件的严重程度、个体的心理素质、应对方式、来自家庭和社会的支持等因素有关。

适应障碍在ICD-10“精神与行为障碍分类”中属于“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”一大类内，并与“严重应激反应”列为一个栏目。在另一个国内经常参考的美国精神学会制定的分类与诊断标准（DSM-Ⅳ，1994）中，适应障碍为一独立的分类单元，而在DSM-5（2013）中，适应障碍归于了“创伤及应激相关障”一大类内。在我国既往精神疾病分类与诊断标准中，无适应障碍项目，此项目首次见于CCMD-2中，归于“神经症及与心理因素有关的精神障碍”一大类内，基本上靠近ICD-10的分类方法。

患病情况：国外认为本病较常见，尤其在会诊联络精神病学中，但无精确的统计数据。目前我国亦无精确的发病率数据。

患者中男女两性无明显差异，也有报道在成年人中以女性多见，男女之比约为1∶2。

任何年龄皆可发病，但多见于成年人。

二、病因

（一）应激源

引起适应障碍的应激源可以是单个，如丧偶；也可以是多个，如事业上的失败和亲人伤亡接踵而来。应激源可以是突然而来，如自然灾难；也可以是较慢的，如家庭成员之间关系的不融洽。某些应激源还带有特定的时期，如新婚期，毕业生寻求职业，离、退休后适应新的生活规律等。应激源的严重程度不能预测适应障碍的严重程度，还要看应激源的性质、持续时间的长短、可逆性、处境和个体性格特征等方面的情况。例如面对明显作用的重大应激源，像被扣做人质，遭受恶劣的非人道待遇，此时情绪和行为方面的障碍则难以避免。还有青少年的脆弱性，对应激源的体验较深，也是危险因素之一。适应障碍也可发生于一个集体，如学校、自然灾害人群等。

（二）个性心理特点

在同样的应激源作用下，有的人适应良好，有的则适应不良，并不是所有的人都表现适应障碍。这就有理由推断患者病前个性心理特征（即人格）起着不可忽视的作用。例如个体的脆弱性特点，应激源的强度并不很大，便有可能引起适应障碍。这种个体不同的脆弱性部分可能与既往生活经验有关。所以适应障碍发生与否，要同时权衡应激源强度和个性心理特征两方面的因素。

三、临床表现

发病多在应激性事件发生后3个月内。患者的临床症状变化较大，而以情绪和行为异常为主；常见焦虑不安、烦躁、抑郁心境、胆小害怕、注意力难以集中、惶惑不知所措和易激惹等。还可伴有心慌和震颤等躯体症状。同时可出现适应不良的行为而影响到日常活动。患者可感到有惹人注目的适应不良行为或暴力冲动行为出现的倾向，但事实上很少发生。有时患者发生酒或药物滥用。其他较为严重的症状，如兴趣索然、无动力、快感缺失（anhedonia）和食欲缺乏等则罕见。有报道指出，临床表现与年龄之间有某些联系：在老年人可伴有躯体症状；成年人多见抑郁或焦虑症状，在青少年以品行障碍（即攻击或敌视社会行为）常见；在儿童可表现退化现象，如尿床、幼稚言语或吮拇指等形式。

患者的临床相可有占优势的症状群，也可以混合症状群出现。下列诸类型可供临床工作中参考。

（一）伴有抑郁心境的适应障碍

这是在成年人较常见的适应障碍，临床表现以伴有轻微的抑郁为主，如抑郁心境、眼泪汪汪、无望感、沮丧等，但比抑郁障碍的症状轻。

（二）伴有焦虑的适应障碍

此类患者的焦虑情绪很明显，如紧张不安、担忧、神经过敏、心烦、心悸等。有关焦虑性适应障碍的报道不多，但此类型必须与焦虑障碍等相鉴别。

（三）伴有混合性焦虑和抑郁心境的适应障碍

表现为抑郁和焦虑心境或其他情绪症状，从症状严重程度来看，比抑郁障碍及焦虑障碍轻。如青少年远离家庭和父母后，出现抑郁、矛盾、愤怒和依赖性增加的表现。对这类患者必须除外既往已有的焦虑或抑郁发作。

（四）伴有行为紊乱的适应障碍

症状谱主要为品行不良、违反社会条例或侵犯他人权利。常见的例子如逃学、毁坏公物、乱开汽车、打架和过量饮酒等。此类病例多见于青少年。

病例：

患者为18岁男性青年，高中学生。以再次进超市偷东西被拘留，由公安人员带来确诊。患者近3个月来行为突然发生变化，曾因两度无证开汽车受到处罚，且情绪变的易激惹，使人难以与之交谈。初接触时与医生不合作，在几次心理治疗后变为合作。患者谈出因学习成绩下降，饮酒解愁，并受到老师和同学们的轻视，不愿再继续上学。劝其应振作精神，戒酒，并答应帮助他与校方联系，给予转校学习。又经过了两个多月的心理治疗（每周2次），患者完成了高中学习，之后考入某专科学校。经短期随访，患者行为正常。

（五）伴有混合性情绪和行为紊乱的适应障碍

该类型的临床表现既有情绪异常，也有上述品行障碍的表现。有时可见到此类患者，但进行此诊断时需谨慎。

（六）未特定的适应障碍

这是在这个诊断分类中的残留诊断，是不典型的适应障碍。当其应激所致的不良适应性反应不能被诊断为其他亚型的适应障碍时，可以使用这个诊断。患者表现为社会退缩而不伴有焦虑或抑郁心境；又如有躯体主诉，包括头痛、疲乏、胃肠道不适等症状，既不找医生诊断也不顺从治疗；还有的表现为突然难以进行日常工作，甚至不能学习或阅读，但患者无焦虑或抑郁情绪，亦无恐惧症状。

病例：

患者，女，19岁，大一新生。入学2个月后逐渐出现不愿与人交往、烦躁、情绪低落，患者自幼在生活上受到父母的宠爱，基本上是衣来伸手，饭来张口。患者考入大学后，刚开始表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试时，患者忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时甚至不梳头就去上课，并且逐渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学，并出现失眠。食欲差，食量明显减少，患者称没胃口，不想吃。父母遂带患者来就诊，医生检查时尚能合作，未发现其有明显的精神病性症状。在进行几次心理治疗后，患者合作性好转。予以鼓励及支持，又经过数次心理治疗后，患者能分析造成当前状况的原因，并尝试对自己的生活进行合理安排，之后患者逐步恢复了正常的学习和生活。

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