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五诊断和鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

分离焦虑障碍

一、概述

分离焦虑障碍是指个体离开熟悉的环境或与依恋对象分离时存在与年龄不适当的、过度的、损害行为能力的害怕或焦虑。过分担心亲人的健康或自己发生意外，不愿意或拒绝单独外出，极度害怕独处。预计将离开家或与主要依恋对象分离时，或当这些情况真实发生时，可能反复出现表达个体分离焦虑内容的噩梦（如火灾、谋杀或其他破坏自己家庭的灾难）、躯体症状（例如，头疼、腹部不适，恶心、呕吐）。

当与主要依恋对象分离时，有分离焦虑的儿童可能显示出社交退缩、冷淡、悲伤或难以集中注意力于工作或玩耍中。根据不同年龄，个体可能害怕动物、怪物、黑暗、抢劫犯、窃贼、绑架者、汽车意外事故、飞机旅行和被感觉到能给家庭或他们自己带来危险的其他情境。当一些个体离开家就变得想家而不舒服，甚至达到感受受难的地步。有分离焦虑障碍的儿童可能拒绝上学，进而造成学业困难和社会隔离。当对预期中的分离感到极端心烦意乱时，儿童可能会显出愤怒或偶尔攻击那些强迫其分离的人。当独处时，尤其在晚上或黑暗中，少儿可能报告不寻常的感性体验（例如，看到有人向房间偷窥，害怕有生物接近他们，感到有眼睛盯着他们）。有该障碍的儿童可能被描述为苛求的、侵犯性的，而且需要得到持续的关注，而有该障碍的成年人则可能显得依赖和需要过度保护。个体过度的需求通常变成家庭成员挫折的来源，引起家庭内部的怨恨和冲突。

二、患病率

在美国成年人中，分离焦虑障碍12个月的患病率为0.9%～1.9%。儿童6～12个月的患病率估计为4%。在美国青少年中，12个月的患病率为1.6%。从儿童期到青少年期和成年期，分离焦虑障碍的患病率呈现下降趋势，而且在12岁以下儿童中是最常见的一种焦虑障碍。儿童临床样本中，该障碍不存在性别差异。在社区中，该障碍多发于女性。国内暂未查到相关文献。

三、病因和发病机制

1.生活应激

分离焦虑障碍通常发生于遭受生活应激之后，尤其是丧失（如亲人或宠物的死亡；个体或亲人的患病；转学；父母离异；搬到新社区；移民；涉及与依恋对象分离的灾难）。在年轻人中，生活应激还包括离开父母家、恋爱和成为父母。父母的过度保护和侵扰可能与分离焦虑障碍有关。

2.遗传与生理

儿童分离焦虑障碍可能具有遗传性。在6岁双胞胎的社区样本中，遗传性被评估为73%，女孩更高一些。有分离焦虑障碍的儿童对使用富含二氧化碳空气的呼吸刺激尤其敏感。

3.文化相关的因素

对分离的容忍程度随着文化的不同而变化，因此在一些文化中，父母和儿童之间会避免分离的需求和机会，如不同的国家和文化中，对于后代应在什么年龄离开父母家，存在巨大的差异。将分离焦虑障碍与一些文化中强调家庭成员间的相互依赖进行区分，时非常重要的。

4.性别相关的因素

比起男孩，女孩更多地显示出对上学的不情愿或回避。害怕分离的间接表达在男性身上比女性更普遍，如限制自我的独立活动，不愿意独立离家，或当配偶或后代独立做事情时，无法联系上配偶或后代时会感到痛苦。

5.年龄相关的因素

由于害怕与依恋对象分开而导致分离障碍上升是正常的早期发育的一部分，可能标志着安全依恋关系的发展（如1岁左右，婴儿可能因害怕陌生人而感受到焦虑痛苦）。分离焦虑障碍的起病可能早在学前期，也可能在儿童期的任何时间发生，而在青少年期起病则较为罕见。分离焦虑障碍通常存在家中缓解的时期。在一些案例中，针对分离而产生的焦虑，以及避免与家庭或核心家庭分离的情况（如外出上大学，离开依恋对象）可能持续贯穿成人期。然而，绝大部分有分离焦虑障碍的儿童可免于终生损害性的焦虑障碍。许多有分离焦虑障碍的成年人不会回忆起分离焦虑障碍在儿童期的起病，虽然他们或许能回忆起当时的症状。分离焦虑障碍的表现随着年龄的不同而变化。较小的儿童更不愿上学或完全回避学校。较小的儿童可能向父母、家庭或他们自己表达对特定威胁的担忧或害怕，而且只有当面临分离时才会体验到这种焦虑。随着儿童年龄的增长，担忧不断出现；通常担忧特定的危险（如意外、绑架、抢劫、死亡）或模糊地担忧不能与依恋对象团聚。对于成年人，分离焦虑障碍可能限制他们应对环境变化（如搬迁、结婚）的能力。有该障碍的成年人通常过度担心他们的后代和配偶，当与其分开时，他们会体验明显的不适。由于需要经常检查另一个重要人物的去向，他们有可能会体验到工作或社交上显著受到干扰。

四、临床表现

主要症状表现为与依恋对象分离、离家外出或离开熟悉的环境时出现焦虑情绪症状体验，自主神经功能失调、运动性不安等，临床表现为急性焦虑发作与慢性焦虑状态。

急性焦虑即惊恐发作。这是一种突如其来的惊恐体验，表现为严重的窒息感、濒死感和精神失控感。患者宛如濒临末日，或奔走、或惊叫，惊恐万状、四处呼救。惊恐发作时伴有严重的自主神经功能失调，主要有三个方面：①心脏症状：胸痛、心动过速、心跳不规则；②呼吸系统症状：呼吸困难；③神经系统症状：头痛、头昏、眩晕、晕厥和感觉异常。也可以有出汗、腹痛、全身发抖或全身瘫软等症状。

急性焦虑发作通常起病急速，终止也迅速。一般持续数十分钟便自行缓解。发作过后患者仍心有余悸，不过焦虑的情绪体验不再突出，而代之以虚弱无力，需经几天，才能逐渐恢复。

慢性焦虑又称广泛性焦虑或自由浮游性焦虑，是焦虑症最常见的表现形式。患者长期感到紧张和不安。做事时心烦意乱、没有耐心；与人交往时紧张急切、极不沉稳；遇到突发事件时惊慌失措、六神无主，极易朝坏处着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞来之祸。患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观过虑。

自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心悸、出汗、胸闷、呼吸急促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的患者还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。

运动性不安主要包括坐立不安、搓手顿足、全身发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛及舌、唇、指肌震颤等。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断标准（DSM-5），309.21（F93.0）

1.个体与其依恋对象离别时，会产生与其发育阶段不相称的、过度的害怕或焦虑，至少符合以下表现中的3种。

（1）当预期或经历与家庭或与主要依恋对象离别时，产生反复的，过度的痛苦。

（2）持续性和过度地担心会失去主要依恋对象，或担心他们可能受到诸如疾病、受伤、灾难或死亡的伤害。

（3）持续地、过度地担心会经历导致与主要依恋对象离别的不幸事件（例如，走失、被绑架、事故、生病）。

（4）因害怕离别，持续表现不愿或拒绝出门、离开家、去上学、去工作或去其他地方。

（5）持续和过度地害怕或不愿独处或不愿在家或其他场所与主要依恋对象不在一起。

（6）持续性地不愿或拒绝在家以外的地方睡觉或不愿在家或其主要依恋对象不在身边时睡觉。

（7）反复做内容与离别有关的噩梦。

（8）当与主要依恋对象离别或预期离别时，反复地抱怨躯体性症状（如头痛、胃痛、恶心、呕吐）。

2.这种害怕、焦虑或回避是持续性的，儿童和青少年至少持续4周，成人则至少持续6个月。

3.这种障碍引起有临床意义的痛苦，或导致社交、学业、职业或其他重要功能方面的损害。

4.这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释，如孤独症（自闭症）谱系障碍中的因不愿过度改变而导致拒绝离家，像精神病性障碍中的因妄想或幻觉而忧虑别离，像广场恐惧症中的因没有一个信任的同伴陪伴而拒绝出门，像广泛性焦虑障碍中的担心疾病或伤害会降临到其他重要的人身上，或像疾病焦虑障碍中的担心会患病。

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