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三康复的主要内容和具体措施（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

抑郁障碍的康复和预防

一、康复的重要性和现状

目前针对抑郁障碍的治疗，包括药物治疗，心理治疗和物理治疗，可使大部分患者抑郁障碍症状缓解或显著减轻，但每种治疗方式的疗效均有其局限性，在控制症状，特别是预防疾病复发，改善社会功能和生存质量上未尽如人意，具体表现如下。

1.复燃和复发率高

经抗抑郁药治疗之后，大约15%的患者达不到临床治愈，即使坚持治疗的患者，仍有20%的复燃率，而停止治疗的患者，复燃率高达85%。在痊愈后的6个月内，有20%的患者可能复发，还有50%的患者在首次发作后2年内复发。45岁以上的患者复发率更高。

2.存在残留症状

症状缓解后，患者一般可恢复到病前的功能水平，但有20%～35%的患者会有残留症状和社会功能或职业能力的损害。其中焦虑和躯体症状是最为突出的抑郁障碍残留症状，美国的STAR.D研究表明，抑郁障碍患者经过4个阶段抗抑郁药物序贯治疗后，累计临床痊愈率为67%，但90%以上的患者仍至少有1项残留症状，表现为疲劳感、躯体性及精神性焦虑、主动性及快感缺失、睡眠障碍、性功能障碍、认知功能损害、内疚感或罪恶感等。而抑郁障碍的残留症状会明显损害患者的生存质量，健康状态及功能水平，尤其在职业和社会角色方面，并且预示着更差的心理社会功能。

3.心理社会功能恢复与临床症状消除的不同步性

抑郁障碍临床痊愈后心理社会功能未完全恢复。尽管药物治疗能够有效地消除抑郁障碍患者的核心症状，也能在一定时间里显著地改善患者的心理社会功能，但这种改善却常不能持续存在。研究显示，抑郁障碍临床痊愈者仍然存在中度的功能损害，而有残留症状者心理社会功能损害则更为明显。Kocsis等报告抑郁障碍患者在出院1年半后，仅有58%～84%的患者恢复了病前的心理社会功能。

因此抑郁障碍的康复并不能仅仅按照症状学指标来衡量，痊愈不仅要求症状消失，还应包括个体的心理社会功能恢复正常，抑郁障碍的康复应该是从临床症状，心理，社会，职业等方面的全面康复。过去对康复技术的研究和推广主要针对的是精神分裂症，而对其他精神障碍，比如双相情感障碍，抑郁障碍的疾病康复技术研究较少，一方面是因为过去的观点认为心境障碍主要是一种发作性、非衰退性的精神疾病，其症状消失后能恢复到病前的良好状态，虽有复发可能，但在疾病间歇期一般预后好，社会功能恢复较好。另一方面是人们更容易把心境障碍看作严重程度较轻的“情绪问题”或“思想问题”，而忽视了其作为重性精神疾病的本质特性。实际上抑郁障碍的预后并不像过去临床上所认为的那样乐观，其高发病率，复发率，致残率，无论对患者的心理社会功能，生活质量还是社会都造成了巨大的不利影响。因此抑郁障碍的康复技术需要更多的关注和研究。

二、影响疾病康复及复发的不利因素

1.疾病因素

抑郁障碍本身具有反复发作的特点。抑郁发作的终身发作次数与其复发率高度相关。每多发作一次，其复发风险增加16%。首次抑郁发作缓解后约半数患者不再复发，但3次发作，未接受维持治疗的患者，则今后的复发风险几乎是100%。抑郁障碍的发作模式和特点，比如发病年龄早，心境障碍家族史，既往多次发作，抑郁障碍症状严重，双重抑郁，抗抑郁药效果不佳，合并人格障碍，残余症状持续存在等都是抑郁复发的危险因素。

2.社会心理因素

社会心理应激或功能缺陷，如负性生活事件，如丧偶，婚姻不和谐，失业，人际困难，严重躯体疾病等均可导致抑郁障碍的发生。而患者因罹患抑郁障碍后，又会导致一系列的社会、家庭、婚姻、工作、人际关系、经济等方面的改变，如果缺乏心理社会支持系统，这些改变可能构成又一次的心理社会应激源，阻碍疾病的康复，增加复发风险。大量研究显示，应激性生活事件使抑郁障碍复燃复发的风险增加3～6倍。VilleLehtinen（2005）等认为以下因素：正在遭受自我觉察的长期疾病或障碍；很少有或根本没有朋友的关怀；低自信；对将来不确定；以及半年前经历了两个或更多的威胁性的生活事件等，可以预测抑郁发作。

3.认知功能因素

大量的神经心理学研究证实抑郁障碍患者存在广泛的认知功能损害，其中老年抑郁障碍出现认知功能障碍的比例最高，并且与年龄增长本身引起的认知功能减退表现类似，因而常被患者和其家人忽视。Veiel等认为抑郁障碍患者的认知功能损害表现为脑功能的全面损害，特别是以执行功能障碍为特征的额叶损害和以记忆障碍为特征的颞叶损害。抑郁障碍患者对情绪信息处理的能力受损，表现为持续性地对负性情绪抑制的失调或功能缺损，倾向于选择注意和记忆与自己情绪状态一致的负性信息。Alloy等研究发现，认知模式的损害与抑郁相关，存在功能失调性思维与负性归因方式的个体更容易出现抑郁发作。消极的认知模式常预示着更差的后果，抑郁障碍更易复发。

4.治疗依从性因素

治疗依从性是指患者服药、饮食、生活方式等行为与医学建议或健康教育一致的程度。抑郁障碍患者依从性差的原因包括：

来自患者的因素：

（1）抑郁障碍患者往往对疾病恢复的态度表现得过度悲观，在急性期，抑郁障碍患者可能会缺乏动机，不能很好依从治疗。

（2）患者缺乏对抑郁障碍疾病知识的了解，经常自认为已经痊愈，或认为长期服药对身体有损害，故不愿坚持治疗而自行停药。

（3）抑郁障碍患者因担心公众的歧视和偏见，以及不满自身所处的疾病状态，常有病耻感，因此否认、拖延或掩饰病情，造成不能及时就诊，影响治疗效果。同时，病耻感也导致患者常常不坚持治疗，病情稍有好转便停止治疗，造成病情复发。

来自家庭的因素：

（1）家庭成员对患者抱有偏见和不理解，或因为亲人的“精神病”产生病耻感，从而不愿面对亲人患病的现实，回避陪同患者就诊及督促患者坚持治疗。

（2）患者家属对疾病认识不充分或不正确，或轻信不真实的医疗广告，未能及时带患者就诊并征求医生的意见，自作主张停药或改变治疗方案，导致疾病复发。

来自治疗的因素：

（1）治疗效果不佳和治疗后的残余症状，会严重影响患者的治疗依从性。患者常常因为难以忍受药物的不良反应而停药（常见的不良反应包括体重增加，性功能障碍，认知迟钝，镇静或疲乏等），或者因为长期存在的抑郁残余症状导致患者对治疗缺乏信心而停止治疗。

（2）复杂而不方便的治疗方案，比如用药次数多，不同药物的用药时间不一致等，常导致患者多次漏服药物，影响治疗效果，甚至使患者无法坚持治疗。

（3）治疗的经济负担过重。精神疾病导致患者的社会功能和经济收入下降，无论是药物治疗还是心理治疗的费用过高都可能导致患者终止治疗。

医师相关因素：医生严谨、细致的工作态度，恰当的沟通方式和技巧，高水平的业务能力都有助于建立和维系良好的医患关系。医生与家属和患者一起制定针对患者特点和偏好的治疗计划，会提高患者的依从性，反之则会降低患者的治疗依从性。

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