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第七章 系统思考（第6页）

“他们为什么没有把它清理干净?”

目标：

这是通过追溯一再发生的恶性问题的根源，寻找一种叙述故事的替代方式。在这项练习中，一部分是以已经确立的日本质量管理技术以及质量顾问彼得·斯科尔茨（PeterScholtes）对其所作的描述为基础的。

综述：

在团队讨论过程中，问5个“为什么”。

参与者：

任何数目的团队成员。最好在一个完整的团队中进行，并且处理一个实际存在的问题。也可以两个人一组来做。

时限：

一个小时以上。

必需品：

手边备有足够的活动挂图纸，画线装置和自粘性便条纸，委派某人记录一切。

“因为经理没有告诉他们那样做。”

“为什么经理没有告诉他们?”

“因为维修人员没有问。”

责备个人使你除了惩罚他们之外没有别的选择，使你没有机会进行根本性变革。“五个为什么”练习的好处之一，就是训练大家认识对事件的解释与系统性解释之间的区别。当你追问系统性解释的时候，系统性解释会把你领向为什么员工们没有把那摊油清理干净的原因，或者为什么经理没有告诉员工们那样做的原因，或者为什么员工们没有询问的原因。（例如，也许是维修人员的拙劣训练导致了一摊油的问题。但即使员工们接受过世界上最好的训练，即使是世界上最努力工作的保管人员也不能阻止塞子漏油。）

为了避免被事件和责备个人这些方面的“答案”困扰，可以试一试这项技巧：当记录每个答案的时候，问：“好吧，那是唯一的原因吗?”

很多“五个为什么”问题，包括设备问题，都是“饮鸩止渴”模式的案例。关于这个基本模式的内容，参见第496页。

“五个为什么”的真实案例：

西尔斯连锁百货公司当一个问题长期被否定，或不能被探索时，“五个为什么”的方法可能会在令人难堪的公开论坛上出现。例如，西尔斯连锁百货公司1992年公开追问一系列“为什么”的时候，就把一场汽车修理混乱闹剧的原因一直追溯到公司高层的一项决策，使这家公司遭受被动。

步骤1：第一个为什么

在1990年和1992年之间，消费者向加州消费者事务部（DCA）投诉关于西尔斯公司汽车修理服务价格上涨50%的事情。“为什么?”消费者事务部人员问。为了找出原因，他们设计了一个突击调查圈套，安排汽车开进修理店。结果他们发现，西尔斯销售人员平均每次多收223美元的费用。

步骤2：第二个为什么

1992年6月，消费者事务部公布了多收的修理费数据。加州报社记者不禁问，为什么拥有良好声誉的西尔斯公司允许这种破坏完美形象的事发生?在访问技工的时候，记者发现了一个事实：西尔斯公司几年前开始了一项极端的配额计划和激励机制。技工的计时工资中有一部分是以账单数目大小和技工的工作速度计算的回扣。西尔斯的服务“顾问”有一定数目的销售配额（一个案例是每小时147美元）。他们从推荐给顾客购买的每个零件或服务项目中，都可以得到回扣，当他们比其他西尔斯店铺的相应服务人员为公司带来更多的收入时，他们就会得到奖金以及旅游的机会。

步骤3：第三个为什么

但是，为什么会产生这么没有限制的制度呢?为什么对明显冒犯顾客的行为竟没有风险意识呢?面对不断提问的记者，西尔斯的经理们后来承认，这是总公司上层早已建立的配额和激励政策，是全国性的努力削减开支和提高效益活动的一部分。而这些激励政策看起来像是激发员工和降低成本的无懈可击的方式。

步骤4：第四个为什么

按照报社记者采访的几位产业分析家的分析，西尔斯降低成本的原因与其近年来严峻的财政压力有关。像其他如哈尔（HawleyHale）和联邦百货商场（FederatedDepartmentStores）这些竞争者的失败，表明了百货商场零售状况变得多么不稳定。但是最糟糕的是，西尔斯的市场占有率正在下降。在1990年，卡玛商场（Kmart）和沃尔玛在店面销售业绩上超过了西尔斯。与其他子商场全国保险（AllstateInsurance）和发现卡（Discovercard）的成功相比，西尔斯远远落后，而西尔斯汽车修理部门（正如一位分析家所说）则一直在“引导西尔斯公司的战略转机”。

步骤5：第五个为什么

为什么西尔斯的主要业务会困难重重呢?对这个问题的一个全面完整的回答，很可能依赖于询问“五个为什么”得到的线索，进而对西尔斯的内部进行深刻反思和研究。最后，随着这一事件被广泛报道（和两个集体诉讼案一起），西尔斯的零售店汽车修理业务在全国范围内失去了15%，在加州失去了20%。最后，西尔斯公司承认了错误，修正了政策，并且同意赔偿800万美元。这是加州历史上同类案例中最大的一个。

6.系统思考的语言：“链条”和“环路”

迈克尔·古德曼，詹妮弗·凯梅尼，夏洛特·罗伯茨

在系统思考中，每个图画都讲述着一个故事。从情境中的任何一个要素（或者“变量”）出发，你都可以追踪代表对另一要素影响的箭头（“链条”）。结果，这些相互关系揭示了不断自身重复、使情况更好或更坏的循环。

例如，爱克米公司的图表（第446页）说明服务质量影响销售业绩的程度。每当服务质量下降（账单误差和交货延迟问题增多）的时候，销售业绩也随之下降。相反，假如服务质量提高了，我们可以指望（至少最终）会有更好的销售业绩。

但是“链条”从来不会孤立存在。它们总是包含一个因果循环，即反馈“环路”，其中每个要素都既是“因”又是“果”，都受别的因素影响，同时又影响别的因素，每一种影响作用都迟早会返回原处。

例如，这里有一个表明整个爱克米故事的环路：

怎样依照环路讲故事

1.可从任何地方开始。例如，你可以选择目前你最关心的要素：我们的销售业绩在下降……先忍着不要去解释为什么正在发生这样的事情。

2.任何要素在各种时间点都可能上下起伏。目前这个要素的情况怎么样?试一试用描述变动的语言来讲述：当爱克米公司的销售业绩上升……下降……改善……恶化……增加……减少……上涨……下跌……起……伏……渐盈……渐亏……

3.描述这个变动对下一个要素的影响。当爱克米公司的销售业绩下降时，发展新客户的努力就增加了。

4.从你开始讲的地方继续讲这个故事。讲故事时要运用表示因果关系的语句：“这进一步导致了……”或“……它影响了……”或“……对……有不利影响……”当爱克米销售业绩下降时，发展新客户的努力就会增加。这意味着服务水平下降，结果又影响了销售业绩，使之继续下降……

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